Detruser kasının kontraksiyonu olmadan intra abdminal basıncın artmasıyla ( ağır kaldırma, öksürme gibi ) mesaneden üretraya istemsiz olarak idrar kaçışı stres incontinans olarak tanımlanır.
İdrar kaçırma korkusu sık idrara çıkmaya neden olmakta ve böylece mesanenin sürekli olarak boş tutulması üretral kapanma mekanizmasının fizyolojisini bozarak bir kısır döngünün oluşmasına neden olmaktadır.
Eğer diyaframda bir zayıflık olursa, destekleyici rolünü kaybeder, mesane tabanı ekstraabdominal basınca düşer ve çok önemli olan uretrovesikal bağlantı ortadan kakabilir. İntraabdominal basıncın artmasıyla, mesanenin boyun kısmı açılmasından ziyade kapanacak ve sızmalar baş gösterecek.
Üriner stres inkontinansa neden olan faktörler;
– Gebelik sırasında fetusun hareketleri ve mesane üzerinde oluşturduğu basınç,
– Doğum sırasında mesane ve üretrada oluşabilecek zedelenmeler,
– – Ayrıca doğum yapmamış kadınlar kadar çok doğum yapmış kadınlarda da inkontinans görülür ve bunun sebebi de pelvik tabanı oluşturan kasların zayıf olmasıdır. Kegel inkontinans görülen kişilerin %100 ünde levator ani kasını kasma zorluğu saptamıştır.
– – 2003 yılı yayınlı bir çalışmada vajinal doğumlarda manyetik rezonansda levator ani anomaliklari araştırılmış. 80 hiç doğum yapmamış, 160 vajinal doğum yapmış kişilerle çalışılmış ve sonuç olarak doğum yapmamış kadınlarda defekt görülmemiş, doğum yapmış kadınların 32 sinde ciddi defektlere rastlanmış. Ayrıca bu 32 kadında stres inkontinans gözlenmiş.
– Alt üriner sistemi destekleyici yapıların doğuştan yetersizliği,
– Nörolojik bozukluklar.
– Pelvik döşeme kaslarındaki zayıflığa neden olan faktörler;
– Cerrahi ve doğum sonrası pelvik taban kasları ve komşu dokulardaki travma,
– Doğuma, traksiyona veya cerrahiye bağlı olarak M. Levator Ani ve sfinkterlerin inervasyonlarında meydana gelen zedelenmeler,
– Kullanmamaya bağlı atrofi (uzun süreli oturma, psikolojik depresyon vb.),
– Aşırı kullanmaya veya sürekli mikro travmaya veya gerilime bağlı yorgunluk.
DEĞERLENDİRME
Fizyoterapist tarafından kullanılan objektif testler;
- Frekens/hacim çizelgesi,
- Ped testi,
- Biofeedback ile perine kas kuvvetinin ölçülmesi,
- Pelvik taban kas kuvvetinin dijital ölçülmesi,
- Görsel analog skalası.
TEDAVİ
I MEDİKAL TEDAVİ: Bu hastalara Östrojen ve Alfa Adrenerjik ilaçlar verilir. Östrojen üretral kapanma basıncını artırdığı, periüretral kas tonusunda iyileşme sağladığı için verilir. Alfa adrenerjik olarak ise İmipramine, Phenilpropanolamine ve Ephedrine sıklıkla kullanılmakta ve bu ilaçların üretral absınçta artışa neden olduğu söylenmektedir.
II CERRAHİ TEDAVİ: Cerrahi girişimler abdominal ve vajinal yoldan yapılabilmektedir. Amaç, üretrovezikal birleşme yerinin desteklenmesi, yükseltilmesi ve böylece üretral kapanma basıncının artırılmasıdır. Bu amaçlara yönelik pubovajinal sling ( modifiye ), modifiye gittes operasyonu, transvajinal mesane boynu süspansiyon operasyonları gibi bir çok teknik kullanılmaktadır. Fakat her zaman cerrahi tedavi uygulamadan önce davranışsal tedavi yöntemlerinin uygulanması öngörülmektedir.
2001 yılında yayınlanan ve İstanbul eğitim Hastanesinde yapılan 59 hastayı içeren bir çalışmada modifiye pubovajinal sling tekniğinin uzun dönem sonuçları araştırılmış ve sonuç olarak bu yöntemin stres inkontinans tedavisinde başarılı sonuçlar verdiği ancak kalıcı olabilecek urge inkontinansın ortaya çıkabileceği söylenmektedir.
III FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON: Fizyoterapist, perinometrik ölçümler, dijital muayene ve ürodinamik araştırmalardan elde edilen verilerle önem sırasına göre problemlerin listesini yapar, kısa ve uzun süreli hedefleri belirler ve uygun tedavi programını çizer, uygular.
Hedeflerimizi genel olarak;
- Fiziksel aktiviteyle ilgili şartları artırmak,
- Otonomik sinir sistemi dengesini artırmak, Mesanenin dolma ve depolama fonksiyonunun nörolojik kontrolü sempatik sinir sistemi tarafından kontrol edilmektedir. Üretra primer olarak alfa adrenerjik reseptörlere (norepinefrin ile aktive olurlar) sahip olup bu reseptörlerin stimulasyonu periüretral düz kasların tonusunda artışa neden olmaktadır.
Tedavide de bu dengenin düzenlenmesi önemli bir basamaktır. Hastalar tipik olarak içinde bulundukları durum konusunda sıkıntılı, endişeli yada kızgındırlar. Bu yüzden parasempatik dengeyi artırmak bu dengeyi sağlamaya yardımcı olabilir. Gevşeme egzersizlerinin ve hayalinde iyi şeyler canlandırmanın da terapatik etkisi olduğu unutulmamalıdır. - Kas reedükasyonunu sağlamak ve perinometrik ölçümleri artırmak,egzersizlerin bir parçası olarak uygulanmaktadır.
Kegel 1948 de gevşemiş veya atrofiye uğramış perineal kaslar ve 1. derecede sistosel ve rektosel için bir egzersiz reçetesi yayımladı. Kegel egzersizleri ürogenital bozukluğu bulunan hastalara egzersizlerin bir parçası olarak uygulanmaktadır.
Fizyoterapide kas reedükasyonunu sağlamak önemli bir basamaktır. Kadınlarda levator ani kaslarının kuvvetini ve enduransını geliştirmek için pelvik döşeme kaslarını nasıl kasacağını öğretmek gerekir. Bu kasların kontraksiyonu gluteal kasların, kalça adduktörlerinin ve abdominal kasların kontraksiyonu ile uyumludur. Kişiye bu eğitim verilirken kontraksiyonun seçici yani sadece bu kaslarda olması da önemlidir. Düzenli uygulanan eğitime rağmen eğer hasta istemli kontraksiyonları yapmada zorluk çekiyorsa reedukasyon için diğer modalite uygulamaları programa eklenir.
Fizyoterapide Kullanılan Kas Reedukasyon Yöntemleri
1. Düzenli egzersizlerle pelvik taban kontraksiyonlarının öğretilmesi
2. Genel egzersiz önerileri
3. Mesane eğitimi
4. Davranış tedavisi ve biofeedback
5. Proprioseptif nöromuskuler fasilitasyon
1.. Düzenli egzersizlerle pelvik taban kontraksiyonlarının öğretilmesi:
Bu eğitimi vermek oldukça zordur ve bir takım aşamaları içerir:
I Görüntüleme: Anatomik yapıları gösteren materyaller kullanılarak bu yapıların nasıl fonksiyon gördüğü konusunda eğitim verilir.
II Anlatma: Eğitim sırasında egzersizlerin kolayca anlaşılmasını sağlayacak etkili kelimeler ve örnekler kullanılmalıdır. Örneğin;
• Tuvaletteyken idrar akışını durdurma,
• Bağırsaklardan gaz çıkışını durdurma,
• Gaita çıkışını durdurma,
• İdrar kaçışını hissedildiği anda durdurmaya çalışma,
• Vajinaya yerleştirilmiş bir tamponun düşmesini engeller gibi kasma,
• Eşinizin penisini kavrama gibi.
III Pozisyonlama: Aslında pelvik döşeme kas kontraksiyonları her pozisyonda yapılabilmaktadir fakat başlangıçta, sandalyede kollar dizler üzerinde destekli, uyluklar ve ayaklar birbirinden ayrık olacak şekilde oturma pozisyonu kullanılabilir. Bu şekilde perinenin sandalyedeki yerleşimi sayesinde kontraksiyon ve gevşeme sırasında perineal duyu uyarıları ile feedback oluşturulur. Bu pozisyonda pelvik taban kaslarını önce uyluk ve gluteal kaslardan yardım alarak daha sonraları ise yardımsız, seçici olarak kasması istenir.
IV Kavram geliştirme ve algılama: Hastadan pelvik taban kaslarını bir hamağa benzetmesi istenir ve ilk olarak bu hamağın sadece kapanmak olduğu üzerine yoğunlaşılırken kontraksiyonlar öğrenildikten sonra gevşeme üzerinde de yoğunlaşılır.
V Uygulama örnekleri verme: Egzersizler oturma pozisyonunda başarıldıktan sonra çömelme,yatma, öksürme, gülme gibi farklı pozisyonlar ve durumlarda da yapılmaya başlanır. Pelvik taban kaslarını yavaş ve hızlı olmak üzere iki şekilde kasması istenir.
Yavaş kontraksiyonlar: Kas kasılır ve bu kasılma aynı kuvvetle birkaç saniye sürdürülür, uzun süreli idrar tutumu içindir.(asansör örneği)
Hızlı kontraksiyonlar: Hızlı bir şekilde kasıp gevşemesi istenir, ani intra abdominal basınç artışı durumları içindir.( musluk örneği)
VI Kontraksiyonların süresi ve tekrar sayısı: İlk seanslarda hasta kuvvetli bir şekilde ve yorulana kadar kaslarını kasılı tutar ve bu süre kaydedilir. Daha sonraları ise bu kontraksiyon süreleri uzatılır ve dinlenme araları kısaltılır. Hastalar menopoz öncesi dönem, ayın ve günün belli zamanlarında bu tutma kuvvetinde değişiklikler olabileceği konusunda uyarılmalıdır.
VII Diğer kas kontraksiyonlarının kontrolü: Eğitim sırasında fizyoterapist gluteal kaslar, kalça abduktörleri ve abdominallerin kullanılmadığından emin olmalı ve sıkça kontrol etmelidir. Ayrıca intraabdominal basıncı artırıcı ( öksürme, ıkınma gibi) aktivitelerden kaçınılmalı.
VIII Pelvik taban egzersizlerinin doğrulanması: Kişinin bu egzersizleri doğru yapamadığı fikri söz konusu ise diğer modalitelere ( elektrik stimulasyonu, perinometre ile biofeedback, vajinal koniler gibi) baş vurulur.
IX Genel tavsiyeler: Hastalara pelvik taban kontraksiyonlarını günlük yaşantılarındaki rutin aktivitelerle eşleştirmeleri ve en çok kaçırdıkları koşullarda egzersiz yapmaları önerilir.
X Egzersiz tekrar sayısı: Kegel, egzersizlerin başlangıçta günde 5 set ve her sette 10 kontraksiyon olması gerektiğini, iyileşme gerçekleşinceye kadar haftada 5 set kadar artırılması gerektiğini bildirmiştir.
Blowman, perinometre ile egzersiz eğitimi sırasında günde 2 defa ve 20’şer dakika, perinometresiz ise 300 kontraksiyon şeklinde egzersiz yapılmasını önermektedir.
XI Kontraksiyon tipi: Hem hızlı hem de yavaş kasılan kas liflerinin eğitimi önerilmekte ve hızlı kontraksiyonu takiben mümkün olan en uzun kontraksiyonun yapılmasının pelvik taban kasının kuvvetlendirilmesinde daha etkili olduğu savunulmaktadır. Bu egzersizlerin değişik pozisyonlarda günde 3-4 kez ve her sette 8-12 kontraksiyon yapılması gerektiği vurgulanmaktadır.
XII Yeniden değerlendirme ve ilerleme: Yapılacak olan ara değerlendirmeler ile program yönlendirilmeli ve gerekli değişiklikler yapılmalıdır.
3 dk için pelvik taban kaslarınızı kasın ve sonra 3 dk gevşeyin. Günde 10-15 defa değişik aktiviteler boyunca yapın.
Örneğin; bir yerde otururken, arabanızla trafikteyken, telefonla konuşurken gibi..
Bir çalışmada pelvise ait düz ve çizgili kas yapılarının artan pasif tonusuna karşı bu egzersizler önerilmektedir. Pelvik diafram kaslarının aktif olarak kasılmasıyla pelvisin tüm destek ve sfinkterik yapılarının karşılıklı olarak çalıştığı gözlenir. Kegel egzersizlerinde pubokoksigeal kasının duyarlılığı artırılır. Yapılan bir çalışmada doğurmamış 25-35 yaşları arasında normal kadınların 20 sinde bu duyarsızlık bulunmuştur. Bu 20 kadından 13 ü gluteal kasları, adduktör magnus veya external oblik kasını kullanmaksızın pubokoksigeus kasını aktive edememektedir. Bu egzersizler konusunda söylenen tek olumsuz şey ise episiotomi dikişlerinin kopması ve pelvik tabanın aşırı kuvvetlenmesinin doğum sırasında gevşeme problemleri yaratmasıdır.
Pelvik Taban Egzersizlerinin Yararları
1.Pelvik taban kaslarını kuvvet tonus ve elastikiyetini koruma
2.Doğumda kaslara gevşeme yeteneği kazandırma
3.Epizyotomi ihtiyacını azaltmak
4.Seksüel hassasiyeti ve fonksiyonu arttırmak
5.Üriner inkontinans, prolaps gibi pelvik problemleri önlemek
6.Perinenin üretranın mesane boynu ve uterusun pozisyonunu korumak
7.Vaginal kanalın uzunluğunu arttırmak
8.Nokturiyi azaltmak
9.Doğum sonrası erken dönemde uterusun toparlanmasını sağlamak
10.Hemoroidal ağrıyı gidermek
11.Vulvar varikositi gidermek
2.. Genel egzersiz önerileri: Kişilere egzersiz programı verilirken, programda kişinin öz güveninin gelişimini sağlayıcı ve fiziksel aktivite düzeyini artırıcı egzersizler de yer almalı. Ancak bu tür egzersizler verilirken başlangıçta idrar kaçırmaya neden olan aktivitelerden kaçınılmalı. Örneğin; her iki dizinde osteoartrit olan bir hastaya oturup kalkma gibi intraabdominal basıncı artırıcı egzersizler verildiğinde bu artış detrüsör kontraksiyonlarını uyarıp üretral kapanma basıncını etkileyebilir ve sonuçta stres inkontinans görülebilir.
3.. Mesane eğitimi: Bu eğitim idrar kaçırmamak için sık sık tuvalete gitmeyi alışkanlık edinenler için oldukça önemlidir. Eğitim öncesi hastanın idrar kaçırma sıklığı ve miktarı ürodinamik çalışmalarla değerlendirilmeli ve frekens/hacim çizelgesiyle aldığı sıvı miktarı ve idrar kaçırmanın meydana geldiği süre belirlenmelidir. Örneğin; 2 saatte bir idrara çıkan biri için bunu 4 saate kadar geciktirebilmek için tuvalet kenarına oturarak veya bir ped kullanarak perineal basınç sağlanmaya çalışılır.
Mesane eğitiminde izlenecek yol şöyledir:
• İdrara çıkma hissi geldiğinde maksimal pelvik döşeme kontraksiyonu,
• Perineal basınç ile kontrol etme,
• Distraksiyon; İdrara çıkma isteğini dikkatini başka konulara yönlendirerek erteleme.
4.. Davranış tedavisi ve biofeedback: Davranış tedavisi içerisinde alışkanlık eğitimi, mesane eğitimi ve biofeedback yer alır. Biofeedback kişinin internal, normal veya anormal fizyolojik reaksiyonlarını görsel ve işitsel sinyaller haline getirerek, bu sinyalleri kişinin yönlendirerek istenilen düzeye gelmesini hedefler. Stres inkontinansda Kegel’in perinometresi kullanılarak biofeedback uygulanır. Ayrıca perineal yüzey elektrodu veya mesaneye yerleştirilen kateterler vasıtasıyla EMG feedback uygulanabilmektedir.
5.. Proprioseptif nöromuskuler fasilitasyon: Miksiyonun istemli ve kontrollü olarak yapılması ilgili paternlerin dirence karşı yapılmasıyla artırılabilir.
Perine bölgesindeki kaslar, alt ekstremitelerin bilateral simetrik ekstansiyon-adduksiyon-eksternal rotasyon paterni ile uyarılır. Hasta sırtüstü alt ekstremitelerini fleksiyon ve abduksiyonda tutacak şekilde yatar. Eğer yapabiliyorsa, bu pozisyonu kendisi alır ve hatta bilateral simetrik harekete direnci kendisi verir. Eğer yapamıyorsa hasta felksiyon ve abduksiyon pozisyonuna yerleştirilir ve fizyoterapist harekete başlamadan önce germe uygular. Bundan sonra bacaklarını dışa döndürerek birbirine ve aşağı çekmesi istenir. Eksternal rotasyon hariç tüm hareketlere direnç uygulanırsa istenilen sonuç alınabilir. Bu çalışma pubokoksigeus kasının kontraksiyonunu kolaylaştırmak amacıyla önerilmektedir.
Kegel reçetesinin çeşitleri, perinometrenin devamlı kullanımı, parmak eğitimi, bir günde yaptırılan kontraksiyonların giderek azaltılması, egzersiz için farklı pozisyonlar ve pubokoksigeus kasına karşı pelvisdeki tüm kas yapısının çalıştırılması gibi değişiklikler içerir. Bazı terapistler hastalara miksiyon işini aktif kasılma olmaksızın yapmalarını önererek, pubokoksigeus kasının izole olmasını hedeflerler.
Hastalar perinometre kullanmaksızın yaptıkları egzersizlerin inkontinans semptomlarını 2 hafta içinde azalttığını bildirmektedirler. Diğer otoriteler perinometre ve egzersiz yoluyla semptomlarda daha yüksek bir iyileşme olduğunu ileri sürmektedirler.
• ExMI – extracorparial magnetic innervation: Hafif ve orta dereceli inkontinanslarda, hastaların elbiselerini çıkarmadan ameliyatsız ve ilaçsız tedavi olabilmeleri ve ayrıca ağrısız, güvenli ve etkili oluşundan dolayı hastalar tarafından tercih edilmektedir. Yapılan klinik çalışmalarla alınan olumlu sonuçlar sayesinde ABD de 98 yılında onaylanmış ve 200 den fazla merkezde konservatif tedavi olarak uygulanmaktadır.
Dr. Galloway (bu çalışmayı yapan kişi) ExMI ın etki mekanizmasının Kegel egzersizleriyle aynı olduğunu, ancak Magnetik inervasyonla kas kontraksiyonlarının daha kuvvetli olduğunu, bu nedenle daha iyi sonuçlar alındığını söylüyor. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa o kadar iyi sonuçlar alınıyor.
Dr galloway ve arkadaşlarının 1999 yılında yayınlanan çalışmalarında üriner stres inkontinanslı 83 bayan hasta ile çalışıldı. Tedaviler 20 dak, haftada 2 kez ve toplam 6 hafta sürdü. Tedavi için hasta kıyafetleri ile özel bir sandalyeye oturdu; oturulan yerde manyetik alan jeneratörü var ve hızlıca manyetik alanın yer değişimi ile üretiliyor.
Aletten vücuda elektriksel bir giriş yok;sadece manyetik alan söz konusudur. Tüm tedaviler de 10 dak. İntermittant düşük frekanslı stimülasyon (5 Hz.) , takibinde 1-5 dak. dinlenme aralığı ve 10 dak. intermittant yüksek frekanslı stimülasyon (50 Hz) uygulanmış.
50 hasta 3 aydan fazla süreyle takip edilmiş(33 hasta 3 aydan daha az).hastaların 17 si (%34) kuru,16 (%32)si günde bir pedden fazla kullanmamış ve 17 si (%34) günde bir pedden fazla kullanmış. Ped kullanımı 2,5’dan 1,3’e indi (P=0.001) ve altına kaçırma günde 3,3’ten 1,7’ye inmiş (P=0.001). Ped ağırlığı 20 g’dan 15 g inmiş. Detrüsör instabilitesi önce 5 hastada bulunmuş fakat tedavi sonrasında 1 hastada gösterilebilmiş. UROLOGY 53: 1108-1111, 1999
Aynı kişinin 2000 yılında yapmış olduğu diğer bir çalışmada da tüm bu sonuçlara ek olarak inkontinansa yönelik yapılan bir cerrahinin (doğru yada yanlış) tedavinin etkinliğini azalttığını bildirmiştir. UROLOGY 56 (SUPPLEMENT 6A),DECEMBER 2000
Aslında bu yöntem urge inkontinansda daha etkili olup stres inkontinans da çok da seçici olmadığı düşünülüyor. Daha doğrusu yayılan elektro magnetik dalgalaların seçici olarak pelvik taban kaslarına etki etmediği genel bir etkisi olduğu söylenmektedir.